姓名

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出生年月

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家庭住址

近14天

健康状况

外出事由

学生签名：      

日 期：      

行程安排和

交通方式

（行程安排：出发时间、日程安排、返回时间等）      

（交通方式：飞机、火车、长途汽车等。）

导师意见

（由导师签字，并落款日期。）

辅导员意见

（由辅导员签字，并落款日期。）

学院

审批意见

（由党政主要负责人签字、盖章，并落款日期。）

党委研工部

备案记录

学校防控指挥部备案记录

返回备案记录

（学生返汉不得途径中高风险地区，需凭48小时内核酸阴性证明报学院审核留存后，方可进校）